新醫(yī)改討論步入細(xì)則:中外專家架設(shè)付費(fèi)體系 |
發(fā)布日期:2009-01-12 09:37:49 |
盡管醫(yī)改方案尚未公布,但醫(yī)改討論已進(jìn)入具體操作化層面。 4月9日,中國人民大學(xué)公共政策研究院和中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會醫(yī)改課題組聯(lián)合舉辦醫(yī)改討論會,會上引入美國、德國等國家的醫(yī)改專業(yè)研究人士,以全球視野對醫(yī)改可能的實(shí)施細(xì)則展開激辯。 總的來說,會議主要爭論兩個問題,首先作為醫(yī)改支付方,醫(yī)?;鸸芾頇C(jī)構(gòu)如何設(shè)立,怎樣引入市場競爭;接下來就是醫(yī)保支付方式如何設(shè)計(jì),以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用盲目上漲。 雖然目前的討論還是初步的,但公眾從中對未來可能的醫(yī)改路徑還是可以一窺其徑。 醫(yī)?;鸸芾硎墙y(tǒng)一?還是競爭? 醫(yī)保管理體制如何構(gòu)建是中國醫(yī)改的一個必答題。在醫(yī)?;鸸芾頇C(jī)構(gòu)該如何設(shè)立上,存在著“政府主辦”和“市場主辦”之爭。 目前,我國醫(yī)保分設(shè)為三種:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,而基金管理機(jī)構(gòu)分設(shè)在兩個部門,前兩種醫(yī)保由各級社會保障部門主管(設(shè)立下屬醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)),后一種由各級衛(wèi)生部門主管(下設(shè)“新農(nóng)合辦公室”)。 由于管理機(jī)構(gòu)分立,帶來醫(yī)保支付方式、管理方式紛繁多樣,存在各種制度漏洞。為此,整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)成為業(yè)內(nèi)呼聲。 如何整合?一種觀點(diǎn)認(rèn)為,鑒于社會保障部門對醫(yī)?;鸬恼骼U、管理和運(yùn)行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),應(yīng)該統(tǒng)一到社會保障部門,同時起到第三方監(jiān)督作用。 另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為應(yīng)該統(tǒng)一到衛(wèi)生部門。因?yàn)橹贫ㄟm宜的費(fèi)用約束機(jī)制,尤其是按病種付費(fèi)等支付方式,需要掌握疾病和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性知識。一般醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)往往不具備這些專業(yè)知識人才,但這方面是衛(wèi)生管理部門的長處。 “無論統(tǒng)一到哪個部門,都屬于政府機(jī)構(gòu)序列。實(shí)質(zhì)上,這是用一個政府(醫(yī)保機(jī)構(gòu))去監(jiān)督另一個政府(衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)),顯然效果不容樂觀?!币晃会t(yī)改人士向記者表示。 “我們的醫(yī)保管理制度需要引入競爭機(jī)制?!眲鞣Q。他舉例表示,德國醫(yī)保管理制度中,就設(shè)計(jì)了這種競爭模式,國家把政府、企業(yè)、個人的資金籌集起來以后,并沒有交給一家機(jī)構(gòu)或一個部門來管,而是交給了251家包括非國有的醫(yī)保機(jī)構(gòu),多個醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在競爭。 雖然德國醫(yī)保管理模式被業(yè)內(nèi)專家稱道,但剛通過的、并于2009年實(shí)施的德國醫(yī)改方案對此卻進(jìn)行了調(diào)整。 德國新醫(yī)改的一個重點(diǎn)就是設(shè)立“健康基金”,即勞資雙方共建該基金,此外,政府為兒童和家庭婦女等無雇主的人群投保。這些費(fèi)用統(tǒng)一交納到健康基金里,大約有1500億歐元。按人均150歐元的基本保費(fèi),再統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給251家法定醫(yī)療服務(wù)投保公司?!敖】祷稹贝韰⒈U吒t(yī)療機(jī)構(gòu)“談判”,購買和支付其醫(yī)療服務(wù)。 顯然,該方案也不是一個完美解決方案。 DRG醫(yī)保支付模式是否適用中國? “把錢籌上來了,還得想法花好,如果不花好,醫(yī)療可能費(fèi)用漲得更糟?!北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家顧昕開門將話題引入到醫(yī)保支付方式的問題。 如何花好籌資上來的錢、以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過度“醫(yī)療”的情況?放眼國際,DRG支付方式是國際趨勢。 所謂DRG支付方式,即按診斷相關(guān)分類付費(fèi)或按病種付費(fèi)的方式,跟DRG按病種付費(fèi)相對應(yīng)的是按“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式?!鞍错?xiàng)目付費(fèi)”的最可能的弊端是引發(fā)醫(yī)生開“大藥方”,醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)。 “DRG效果究竟如何,我們一直在擔(dān)心?!北本┐髮W(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩稱。在當(dāng)日會上,美國資深衛(wèi)生醫(yī)保政策專家Steve Phillips介紹DRG在美國運(yùn)行四周年以后的結(jié)果,后說,DRG模式在美國是大致成功的,比如在美國,參與DRG系統(tǒng)的患者平均住院時間減少了一天。 “DRG系統(tǒng)推出后,醫(yī)院提供的某些過度醫(yī)療服務(wù)是沒有必要的,或者說可能追加很多的成本,帶來的收益并不是很明顯,所以醫(yī)院會主動排除掉一些醫(yī)療服務(wù)的提供?!盨teve Phillips表示。 盡管目前有20多個國家使用DGR模式,但專家和官員們提醒,該模式在中國能否適用和推廣,還需要作深入研究。 首先,DGR模式也存在諸多問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有機(jī)可乘。對此,衛(wèi)生部政策法規(guī)司副處長鐘東波給出了全面分析。 第一,會出現(xiàn)“選擇病人”的現(xiàn)象。由于DRG支付方式是按照統(tǒng)一的費(fèi)率支付,而不管病是大是小(如一個病種一個支付標(biāo)準(zhǔn))。這樣導(dǎo)致醫(yī)院以各種理由推諉“重病患者”。 盡管該模式對一次住院費(fèi)用能夠有效控制,但醫(yī)院仍有辦法“鉆空子”,如勸導(dǎo)病人出院后再住院,故意把病情說重,人為加入“并發(fā)癥”,騙取醫(yī)?;鹬Ц丁?/FONT> 對比前兩種問題,鐘東波認(rèn)為,第三個問題可能更隱蔽。即醫(yī)院“轉(zhuǎn)移費(fèi)用”,如把患者的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)到門診(因?yàn)镈RG付費(fèi)方式只用于住院費(fèi)用)。 “或者把費(fèi)用轉(zhuǎn)移到控制相對比較松的地方,提高公費(fèi)醫(yī)療支出?!辩姈|波表示,如果醫(yī)保制度不是全面覆蓋,在一個醫(yī)院里執(zhí)行多種支付方式,很容易出現(xiàn)這種空當(dāng)。 還有一個弊病則為公認(rèn)的。DRG方式也減少了醫(yī)院給患者“應(yīng)有”的醫(yī)療服務(wù),并且影響醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用。 同時,由于DRG支付方式需要通過核算上年度醫(yī)院治療某病花費(fèi),來確定下年度支付比例,而小醫(yī)院沒有足夠的“病例”數(shù)量支持該模式核算,因此不能適用于小醫(yī)院。 “美國現(xiàn)在超過1000家小型的小村醫(yī)院已經(jīng)不再接受DRG的支付?!睂Υ?,Steve Phillips也給出了證明。 除以上外,DRG模式還需要完善的衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì),而在中國,衛(wèi)生數(shù)據(jù)收集還存在瓶頸。 “DRG本身成本需要核算、治療方案的平均值也需要核算?!比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險研究中心副主任熊先練表示,這兩方面核算都需收集醫(yī)院、患者各方就醫(yī)治療信息,但目前這些信息還無法準(zhǔn)確獲得,“醫(yī)院涂改病例時有發(fā)生?!?/FONT> 對此,中國醫(yī)療保險學(xué)會秘書長熊先軍對本報(bào)記者表示,社保部也正在仔細(xì)研究DRG模式,盡力解決上述問題。在最大范圍內(nèi)減少該模式存在問題前提下,擇機(jī)試點(diǎn)推廣。 |
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