雖然市場增速日趨變緩，但制藥行業(yè)并不寧靜：四年一度的美國大選將重塑政治格局，從而改變這個全球最大醫(yī)藥市場板塊的發(fā)展進(jìn)程；在東方，令人矚目的變化更是無時不在，來自中國、印度等新興制藥企業(yè)開始更多地融合到這個世界大舞臺之中……
政企研發(fā)協(xié)作新蜜月
2007年12月，瑞士制藥巨頭諾華宣布與英國國家衛(wèi)生與臨床規(guī)范研究所（NICE）達(dá)成協(xié)議開展合作，共同在英國進(jìn)行一項新藥Ⅲ期臨床研究。在這個過程中，NICE將在科研中的臨床效率以及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的循證研究方面提供技術(shù)支持。
作為英國衛(wèi)生系統(tǒng)的一個組成部分，NICE的主要職責(zé)在于為英國公民預(yù)防、治療疾病制定指南。在過去的歲月里，NICE成功地對一系列新上市藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值作出了關(guān)鍵性的臨床評價，其影響力也因此從英國走向全球。由此，諾華希望向NICE提供可靠的臨床研究證據(jù)并獲得其支持，進(jìn)而加速NICE的內(nèi)部決策進(jìn)程。在過去，NICE對一個剛上市的新產(chǎn)品的研究通常需要2年左右的時間。
在行業(yè)觀察家們看來，當(dāng)前醫(yī)療保健機構(gòu)之間的合作效率亟待提高。2006年8月，代表美國前十大制藥企業(yè)的一個制藥協(xié)會對投資英國提出了自己的看法，認(rèn)為英國的臨床專家與NICE機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在更早的時期對新藥開展研究，加快研究成果的出臺。毫無疑問，這次諾華身體力行地在這方面先行了一步。
【看點】
在過去的50年內(nèi)，醫(yī)藥進(jìn)步觸發(fā)了臨床需求，從而帶來了慢性疾病醫(yī)療費用的大幅度攀升，醫(yī)療費用的實際支付者（政府醫(yī)保機構(gòu)、商業(yè)醫(yī)保公司）為此叫苦不迭。為了應(yīng)對這一局面，衛(wèi)生系統(tǒng)對新的醫(yī)療技術(shù)與治療藥物的評價不能再僅僅定位于安全性與療效之上，更需要在經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度給予全方面評估，而NICE的治療指南也充分地運用了這一準(zhǔn)則。諾華與NICE的本次合作正是考慮了在新藥研發(fā)早期就開始關(guān)心經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題，大型制藥巨頭們從此將不在新藥研發(fā)過程中對外界自吹自擂其價值。
治療無效？醫(yī)保不買單！
在歐洲，英國是一個最典型的全民醫(yī)保國家。隸屬于英國衛(wèi)生體系的國民醫(yī)療服務(wù)制度（NHS）掌管著龐大的政府預(yù)算，保障每一名英國公民的醫(yī)療開支需求。去年，當(dāng)NHS拒絕為美國強生的白血病治療用藥萬珂買單之時，強生被迫提出了一項幾乎史無前例的建議——NHS僅需為那些通過血液檢測證明有療效的病人支付醫(yī)療費用。如果治療證明無效，強生公司將為這位病人承擔(dān)所有費用。據(jù)悉，這項包括血液檢測的整個醫(yī)療過程的最高開支可能達(dá)到2.4萬美元。
這的確是一個不尋常的事件。在過去，制藥企業(yè)與政府醫(yī)保機構(gòu)往往在藥品價格、共付比例或是臨時性藥物打折問題上討價還價，而藥廠保證療效的做法可謂是破天荒的第一次。在這樣的保證壓力下，強生公司將不得不承擔(dān)巨大的責(zé)任，被迫進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究以提高藥物療效并降低潛在風(fēng)險。
【看點】
強生與NHS的拉鋸戰(zhàn)第一次將腫瘤治療過程中的巨大風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁于制藥企業(yè)。在英國，腫瘤藥市場的年復(fù)合增長率高達(dá)19%，市場總量也因此從2002年的5億美元膨脹至2007年的15億美元。巨大的腫瘤治療開支令醫(yī)保支付者感到窒息，尋求一個價廉有效的治療途徑成為了當(dāng)務(wù)之急。
由此，萬珂也許并不是最后一則故事。那些昂貴的腫瘤治療藥物如果要尋求醫(yī)保機構(gòu)的支持，就必須提供明確而非模棱兩可的臨床依據(jù)，而且一旦醫(yī)保管理者不認(rèn)可這樣的臨床研究結(jié)果，新上市的腫瘤藥物只能被排斥于醫(yī)保大門之外。不僅如此，在醫(yī)保門檻上升過程中，醫(yī)保與企業(yè)的較量將產(chǎn)生新的治療目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，至少本次強生與NHS就最終達(dá)成協(xié)議確定了“有療效”的評判標(biāo)準(zhǔn)。
如此協(xié)議對于病人而言也許是一件好事，至少制藥企業(yè)的責(zé)任已不僅限于生產(chǎn)藥物然后投放市場。為了達(dá)到最佳的治療效果，藥企必須繼續(xù)進(jìn)行昂貴的上市后臨床研究，優(yōu)化給藥方案或給藥劑量，最終將藥物的療效發(fā)揮到極致，而且也只有這樣才能最終贏得臨床處方者的忠誠度。
萬珂在英國的市場歷程因一紙苛刻的協(xié)議而起死回生，如今更多的英國白血病患者有望嘗試萬珂，不過一部分病人可能在用藥的開始階段因為沒有快速起效而迅速停藥。的確，相較于粗魯?shù)鼐芙^某一藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄，這一做法也顯得更為高明。
為百姓，政府上臨床
美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）下屬的美國國家眼科研究所日前作出一個大膽的決定：投資1600萬美元對Avastin與Lucentis這2個藥物就治療濕性退行性黃斑變性的特性作比較性的平行對照臨床研究。Avastin與Lucentis皆由美國Genentech開發(fā)，前者為癌癥治療用藥（并未批準(zhǔn)該眼科適應(yīng)癥），而后者乃是Genentech公司在眼科領(lǐng)域內(nèi)的主要產(chǎn)品。
雖然Avastin是一個腫瘤治療用藥，但臨床界發(fā)現(xiàn)它在治療黃斑變性過程中取得了良好的療效。然而，Avastin擴大適應(yīng)癥的潛力令其開發(fā)商Genentech不喜反憂，因為這會“大水沖了龍王廟”般地沖擊Lucentis的市場版圖。更重要的是，Lucentis每針價值高達(dá)2000美元，而Avastin僅為40～75美元，Lucentis的每期療程治療費用高達(dá)2.4萬美元，Avastin僅需約900美元即可。
雖然Avastin的眼科應(yīng)用具有大幅降低醫(yī)療費用的潛力，但Genentech顯得并不在意。最終，從屬于美國政府的眼科研究所這次代替了企業(yè)的職能，開始投資研究Avastin的臨床價值。
【看點】
這項研究開了一個先例，那就是一個非制藥企業(yè)資助了一項大規(guī)模的平行對照臨床研究探索某一藥物的臨床應(yīng)用，而這一應(yīng)用卻是其生產(chǎn)商所不愿意看到的。這個臨床研究將在2010年結(jié)束，一旦它能證明Avastin的安全有效性，雖然Avastin的銷售可能進(jìn)一步增長，但對Lucentis市場前景的打擊無疑也是致命的。
更重要的是，這項臨床研究可能影響到制藥行業(yè)、政府機構(gòu)以及醫(yī)療費用支付者之間的關(guān)系。事實上，美國社會醫(yī)保管理者美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助管理中心介入了這場研究。換言之，美國醫(yī)保機構(gòu)已經(jīng)發(fā)出聲音：不會再無條件地接受來自制藥界一廂情愿的安排了。
然而，問題似乎不能一勞永逸地解決。擴大藥物適應(yīng)癥在傳統(tǒng)上是制藥企業(yè)的工作，一旦臨床研究證實了Avastin的眼科應(yīng)用價值，如何在它的藥物標(biāo)簽上增加這一適應(yīng)癥？在眼科治療方面，Genentech已經(jīng)一擲千金進(jìn)一步加大了對Lucentis的投入而不會去關(guān)心Avastin，由此脫離了制藥企業(yè)的支持，Avastin的眼科應(yīng)用能走多遠(yuǎn)如今卻成為了一個不可測的因素。更可怕的是，一旦醫(yī)保管理者在日常醫(yī)療中贏得了更多話語權(quán)，制藥企業(yè)今后的研發(fā)也就多了一分躊躇，畢竟屆時開發(fā)了又一個Lucentis反而成了一個頗大的麻煩。
外包服務(wù)寅吃卯糧？
大型制藥巨頭紛紛大幅度削減生產(chǎn)能力。2007年，全球制藥前十強中就有三強宣布壓縮生產(chǎn)規(guī)模并外包生產(chǎn)服務(wù)：阿斯利康將在未來5～10年內(nèi)加大“半成品”的采購量而不再從源頭上生產(chǎn)原材料；百時美施貴寶宣布將在2010年之前大幅度關(guān)閉公司一半以上的生產(chǎn)基地，并大量采用第三方生產(chǎn)性服務(wù)；葛蘭素史克則希望在2010年之前通過生產(chǎn)外包節(jié)約10億美元的日常成本?！邦I(lǐng)頭羊”輝瑞則已把公司15%的生產(chǎn)量外包給亞洲企業(yè)，并仍計劃把這個數(shù)字翻倍，每年有望節(jié)約20億美元。
【看點】
生產(chǎn)外包的順利實施無疑取決于3個基本要素：第一，藥物研發(fā)必須不再與生產(chǎn)密切相連；第二，在外包合作中知識產(chǎn)權(quán)問題不會成為一個困擾；第三，勞動力成本低下的外包服務(wù)商必須具備一定的技術(shù)與技能底線。
頗具諷刺意味的是，仿制藥的興起在某種程度上最終成功解決了這些問題。大量藥物專利的到期造就了一批新興的制藥企業(yè)專注于藥物生產(chǎn)技能的提高，為大規(guī)模的外包創(chuàng)造了條件。由于生產(chǎn)外包解決了制藥巨頭們的后顧之憂，它們可以省下精力專注于新產(chǎn)品的開發(fā)與品牌塑造，甚至縮短新藥研發(fā)周期并節(jié)省可觀的費用。
然而，將生產(chǎn)交給合作伙伴同樣存在風(fēng)險。藥物生產(chǎn)技術(shù)不斷進(jìn)步的同時，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與壁壘同樣在升高。特別在美國，當(dāng)生產(chǎn)過程變得愈來愈復(fù)雜，來自新興經(jīng)濟(jì)發(fā)展國家的外包服務(wù)商如何為其客戶提供完美的過程控制與保障就成為了一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
此外，生產(chǎn)外包雖然能贏得一些經(jīng)濟(jì)性利益，但難免在其他方面將有所付出。在新興市場中，一旦某一制藥企業(yè)獲得了某一國際大公司的生產(chǎn)外包訂單，它很可能將這一點吹噓成為自有產(chǎn)品促銷的一個利器。更重要的是，既然新興市場成為了全球醫(yī)藥市場增長的重要“發(fā)動機”，跨國制藥巨頭們也希望在這個空間內(nèi)大有作為，若是與擁有自主產(chǎn)品的當(dāng)?shù)赝獍?wù)企業(yè)合作，如何解決這個“亦敵亦友”的合作伙伴關(guān)系似乎與外包意圖的初衷背道而馳。
藥品監(jiān)管越透明越不安全？
經(jīng)過3年多時間反反復(fù)復(fù)的聽證會與辯論，美國總統(tǒng)布什最終于2007年9月簽署了FDAAA法案。這是一部《藥品安全法》，它強化了美國FDA的執(zhí)法權(quán)力，使之能更好地在藥物安全性與療效問題上把關(guān)。除此之外，F(xiàn)DA還獲得了2500萬美元的經(jīng)費用于在2012年之前通過與企業(yè)的合作來改進(jìn)藥物觀察手段、上市后產(chǎn)品監(jiān)控以及病人級別信息的傳遞。
從FDA的角度來看，這個新的藥物安全性監(jiān)控體系將讀取1億美國民眾的用藥記錄。通過美國醫(yī)療保險管理中心等機構(gòu)的鼎力支持，獲取如此龐大的數(shù)據(jù)量也許并不會十分困難，而且根據(jù)新的規(guī)定，對藥物上市后應(yīng)用數(shù)據(jù)的采集與分析將納入公共領(lǐng)域。換言之，用藥信息不僅僅會變得愈加規(guī)范，整個過程也會更加透明。最終，這些數(shù)據(jù)能廣泛地被各類機構(gòu)采用，如學(xué)術(shù)機構(gòu)、病人權(quán)益維護(hù)團(tuán)體、媒體以及政府機關(guān)。
FDA已經(jīng)聲明，它不會在源頭上控制數(shù)據(jù)，它所擁有的只是一個廣泛的網(wǎng)絡(luò)，例如原先報告給NIH的藥品不良反應(yīng)報告將會一式兩份地同時告知FDA。毫無疑問，在這樣一個場合下，如何管理已經(jīng)比如何取得數(shù)據(jù)顯得更為重要。
【看點】
新法案的通過標(biāo)志著藥物的上市后監(jiān)管進(jìn)入了一個新的時代。從此，美國FDA的行政資源不僅要著重于新產(chǎn)品的上市審批，還必須著重于市場上成千上萬個產(chǎn)品的市場監(jiān)管。此外，在美國這樣一個自由經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國家里，行政部門與企業(yè)之間的合作往往是通向勝利的關(guān)鍵，而本次由FDA監(jiān)督、NIH執(zhí)行并由美國制藥協(xié)會投資贊助的醫(yī)學(xué)成就關(guān)注合作（OMOP）將作為評價處方藥風(fēng)險與價值的具體操作者。
然而，透明度的增加也許將使形勢變得愈加復(fù)雜。藥品生產(chǎn)商、醫(yī)保機構(gòu)、學(xué)術(shù)集團(tuán)以及為雇員繳納保險金的企業(yè)主的目的并不相同，獲得一份更全面的藥物安全性與價值研究結(jié)果可能產(chǎn)生的影響將很難判斷。據(jù)FDA估計，目前全美僅有1/10的不良反應(yīng)事件被報告，一旦在未來海量的安全性事件被揭發(fā)，制藥界的形象將何以維護(hù)，美國公眾又將如何解讀這些新的數(shù)字呢？
至少有一點可以肯定，制藥企業(yè)必須加強與FDA的溝通，唯有強化安全用藥概念，并通過正確的理念來處理“是藥三分毒”的問題，制藥業(yè)才可能繼續(xù)在美國公眾心目中維持其治病救人的傳統(tǒng)光輝形象。（黃東臨編譯自《制藥經(jīng)理人》）
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