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醫(yī)改不應(yīng)拘泥一種現(xiàn)成模式應(yīng)博采眾長(zhǎng)

　　隨著2005年9月國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組公開得出“我國(guó)前階段的醫(yī)改基本不成功”的結(jié)論后，民眾中孕育已久的對(duì)“看病貴、看病難”的不滿終于噴發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為前段改革的失敗是因?yàn)閷?shí)施了美國(guó)式的市場(chǎng)化改革，應(yīng)該引進(jìn)政府主導(dǎo)、公共買單的英國(guó)式全民醫(yī)療服務(wù)模式。據(jù)傳相關(guān)部委之間在上述問(wèn)題上也有不同看法。其結(jié)果是引致了中央政府的高度重視，我們重新進(jìn)入了一個(gè)模式再選、機(jī)制再造的階段。

　　在此，需要厘清和回答的問(wèn)題是：前段我國(guó)醫(yī)改不成功的癥結(jié)究竟何在？國(guó)外醫(yī)保模式的哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可為我所用？

　　筆者以為：上世紀(jì)醫(yī)療保障改革不成功的主要原因有四：

　　其一，經(jīng)濟(jì)體制改革對(duì)醫(yī)保體制改革的“倒逼”機(jī)制，醫(yī)改沒(méi)有按醫(yī)保體制的內(nèi)在規(guī)律實(shí)施。在整個(gè)醫(yī)療保障改革進(jìn)程中，醫(yī)改始終作為經(jīng)濟(jì)體制改革的附庸，亦步亦趨、滯后和被動(dòng)。經(jīng)濟(jì)體制和企業(yè)機(jī)制改革帶來(lái)政府財(cái)政的弱化、覆蓋人群下降和原先籌資機(jī)制的解體，催生了統(tǒng)帳結(jié)合的保險(xiǎn)籌資機(jī)制，將醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)推向企業(yè)和個(gè)人，將醫(yī)院和醫(yī)生置于既非計(jì)劃亦非市場(chǎng)、進(jìn)退維谷的境地；激化發(fā)了醫(yī)患各自的道德風(fēng)險(xiǎn)；農(nóng)村推行聯(lián)產(chǎn)承包制讓合作醫(yī)療制度徹底解體的同時(shí)未能有效建立起新型農(nóng)村醫(yī)保體系；向經(jīng)濟(jì)利益看齊而忽略了其帶來(lái)的疾病防控、環(huán)保、職業(yè)病等公共衛(wèi)生問(wèn)題。

　　其二，政府財(cái)政過(guò)度地“甩包袱”，角色缺位。數(shù)據(jù)顯示，在衛(wèi)生投入方面，政府支出比重一度逐年下滑，個(gè)人支出則節(jié)節(jié)攀升。1978年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占32.16%，個(gè)人衛(wèi)生支出占20.43%；2000年政府支出銳減至15.47%，個(gè)人支出則猛增至58.9%；結(jié)果造成處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的醫(yī)院、醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)提供者無(wú)法獲得正常的補(bǔ)償，最終政府不得不默許醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，推動(dòng)藥價(jià)和檢查費(fèi)用急漲。

　　其三，“三醫(yī)”未能真正聯(lián)動(dòng)，醫(yī)政改革嚴(yán)重滯后。和其他社保分支不同，醫(yī)療保障體制由提供籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)、提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)政以及提供醫(yī)藥和器械的醫(yī)藥流通等三醫(yī)組成。其中由于存在著醫(yī)患間的信息不對(duì)稱、供方誘導(dǎo)和第三方付費(fèi)等導(dǎo)致市場(chǎng)失靈的特殊因素，使得醫(yī)政地位舉足輕重，直接影響醫(yī)保費(fèi)用的支出和醫(yī)療服務(wù)的效率和滿意度。而前段改革在醫(yī)療保險(xiǎn)上為應(yīng)付籌資困境，我們引進(jìn)了德國(guó)+新加坡式社保繳費(fèi)、統(tǒng)帳結(jié)合的籌資機(jī)制。我們?cè)卺t(yī)藥生產(chǎn)、流通領(lǐng)域隨經(jīng)濟(jì)改革基本市場(chǎng)化，恰恰醫(yī)政領(lǐng)域未能及時(shí)跟進(jìn)，出現(xiàn)改革梗阻和三醫(yī)領(lǐng)域的錯(cuò)位組合。如醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)的報(bào)酬定價(jià)很大程度上是由政府外生額定，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償價(jià)格未能市場(chǎng)化，嚴(yán)重扭曲，且無(wú)法得到政府足額補(bǔ)償，支出市場(chǎng)化遭遇收入的計(jì)劃化的瓶頸。

　　其四，整個(gè)醫(yī)改，尤其是核心醫(yī)政領(lǐng)域未能有效地建立起符合市場(chǎng)規(guī)律的公平、適度競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制和平等透明的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)?；鹗仟?dú)家經(jīng)營(yíng)、缺乏監(jiān)督、漏洞疊出，腐敗頻仍；流通領(lǐng)域則由于85%的藥品受制于醫(yī)院藥房，壟斷嚴(yán)重；在醫(yī)政方面，非公的其他所有制醫(yī)院設(shè)立獲批困難，民營(yíng)資本只能從事不孕不育等“下三路”的?？漆t(yī)療。真正公平的充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和環(huán)境未曾出現(xiàn)過(guò)，因此根本，也無(wú)理由將醫(yī)改的不成功歸究于市場(chǎng)化改革。

　　那么，如果需要借鑒世界上其他醫(yī)保體制經(jīng)驗(yàn)，我們究竟應(yīng)該汲取什么？當(dāng)今世界存在著分別以英、德、美國(guó)和新加坡為代表的全民醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和公積金籌資醫(yī)保四大模式，我們其實(shí)都或多或少地借鑒和引進(jìn)過(guò)。究竟孰劣孰優(yōu)，莫衷一是。在各自歷史積淀、文化特征和政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景下發(fā)展而來(lái)的各大模式，各具特點(diǎn)。德國(guó)模式覆蓋面寬，主要由雇主、雇員各自分?jǐn)偂?qiáng)制繳納醫(yī)保費(fèi)用來(lái)籌資，社會(huì)自治型醫(yī)保機(jī)構(gòu)地位獨(dú)立、突出；英國(guó)模式覆蓋全民，可及性高，籌資則通過(guò)一般稅征集，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的參與度高、控制力強(qiáng)；美國(guó)模式除服務(wù)65歲以上老年人群的醫(yī)療照顧計(jì)劃和覆蓋貧困人口的醫(yī)療資助計(jì)劃外，主干是面對(duì)中產(chǎn)階層的商業(yè)醫(yī)保，醫(yī)保覆蓋面相對(duì)較低；新加坡模式則突出強(qiáng)制儲(chǔ)蓄籌資方式。

文章來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道